Odszkodowanie z OC sprawcy z tytułu poniesionych kosztów leczenia. Uzasadnienie kosztów leczenia poniesionych przez Poszkodowanego poza publiczną służbą zdrowia.

Większość poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych nie wie o przysługującym im prawie zwrotu kosztów leczenia z polisy OC sprawcy. W interesie towarzystw ubezpieczeniowych nie leży informowanie o możliwościach dochodzenia roszczeń, a sami poszkodowani spotykają się z wieloma problemami podczas likwidacji szkód, prowadzonymi przez zakłady ubezpieczeń. 

Zgodnie z art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.

Pierwsze problemy interpretacyjne rodzi użyte przez ustawodawcę w § 1 sformułowanie „wszelkie”. Podkreśla to W. Muszalski w glosie do wyroku Sądu Najwyższego z dnia 14 maja 1997 r. – „Sprowadzenie istoty sprawy do interpretacji określenia "wszelkie" w art. 444 § 1 k.c. bez uwzględnienia całokształtu świadczeń nie wydaje się zasadne. Określenie to może również oznaczać "wszelkie", czyli tylko "różnorodne rodzaje" kosztów. Natomiast interpretacji ich wysokości można szukać raczej w art. 415 k.c., który żąda naprawienia szkody” (sygn. orzeczenia II UKN 113/97).

Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.  W świetle powyższego, rzeczony przepis przewiduje, iż poszkodowany w wypadku komunikacyjnym mogą nie tylko wystąpić do towarzystwa ubezpieczeniowego nie tylko o wypłatę zadośćuczynienia, tytułem rekompensaty za doznaną w wypadku krzywdę, ale również mają prawo domagać się zwrotu kosztów leczenia, rehabilitacji, zakupu niezbędnych medykamentów, przejazdów związanych z leczeniem, opieki i pielęgnacji, zakupu sprzętu ortopedycznego, wózka inwalidzkiego, a nawet operacji plastycznych, jeżeli w wyniku doznanych obrażeń i przebiegu leczenia powstały szpecące blizny, utrudniające poszkodowanemu normalne funkcjonowanie. Istotnym jest również, że wydatki poniesione na leczenie poszkodowanego podlegają kompensacji bez względu na to, czy okazały się skuteczne i przyniosły oczekiwane rezultaty, czy też nie.

W pierwszej kolejności poszkodowany powinien korzystać z bezpłatnej służby zdrowia, ale oczywistym jest, że w określonych przypadkach zasadny jest zwrot kosztów leczenia poza publiczną służbą zdrowia, kiedy to np. zalecona przez lekarza usługa jest niedostępna lub wymaga długiego oczekiwania. Wybór prywatnych usług medycznych wiąże się oczywiście ze znacznym obciążeniem finansowym, ale jest w pełni uzasadniony, biorąc pod uwagę okres oczekiwania na zabiegi i leczenie w ramach publicznej służby zdrowia, który negatywnie oddziałuje na stan zdrowia poszkodowanego. Podkreślił to już dawno Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 26 czerwca 1969 r., w którym stwierdził, że „W sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art.444 §1 k.c.” (sygn. II PR 217/69).

W praktyce nagminnie jednak dochodzi do sytuacji, w której ubezpieczyciel nie zwraca kosztów prywatnych wizyt lekarskich, argumentując swoje decyzje tym, że poszkodowany mógł skorzystać z leczenia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla uznania roszczenia, ubezpieczyciele często wymagają, aby poszkodowany wykazał, że poniesienie wydatków na prywatną służbę zdrowia potwierdzone było zaświadczeniem o czasie oczekiwania na wizytę finansowaną ze środków NFZ oraz że wydłużony czas oczekiwania negatywnie wpłynie na zdrowie poszkodowanego. Orzecznictwo Sądu Najwyższego wskazuje jednak, że obowiązek pokrycia „wszelkich kosztów”, który wynika z art. 444 §1 k.c. wymaga jedynie wykazania, że były one celowe oraz niezbędne (por. wyrok SN z dnia 16 stycznia 1981 r., I CR 455/80, wyrok SN z dnia 9 stycznia 2008 r., II CSK 425/07).

Obecnie znaczna część poszkodowanych korzysta prywatnie z leczenia i zabiegów rehabilitacyjnych, nierefundowanych przez NFZ. Zwrot prywatnych kosztów leczenia od lat stanowi przedmiot sporu na linii ubezpieczyciel – poszkodowany. Z uwagi na to Rzecznik Ubezpieczonych [obecnie: Rzecznik Finansowy na mocy art. 54 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym] wystąpił w czerwcu br. do Sądu Najwyższego z inicjatywą w zakresie rozstrzygnięcia: „Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?” (wniosek Rzecznika wraz z uzasadnieniem: http://rf.gov.pl/pdf/wniosek_444_2015.pdf). Rzecznik zwrócił uwagę na to, iż analiza orzecznictwa sądowego oraz skarg, jakie wpływają do urzędu, jednoznacznie potwierdza problemy w zakresie rozwiązywania sporów o zwrot kosztów leczenia w sektorze prywatnym, związane z określeniem kiedy takie żądanie jest uzasadnione i kiedy należy uznać je za celowe.

Ubezpieczenie OC ma na celu z jednej strony ochronę majątkową sprawcy szkody odpowiedzialnego cywilnie za jej powstanie, a z drugiej gwarantuje poszkodowanemu, że zaspokoi on swoje roszczenia. Zakres kosztów leczenia podlegających zwrotowi wyznaczają uzasadnione potrzeby poszkodowanego. Podkreślić należy po raz kolejny, iż w świetle przepisów Kodeksu cywilnego naprawienie szkody obejmuje w szczególności zwrot wszelkich wydatków związanych z leczeniem, rehabilitacją oraz koszty niezbędnej opieki, w okresie leczenia oraz inne koszty związane z doznanym uszczerbkiem.

Mając na uwadze powyższe, uzasadnione jest zatem roszczenie o zwrot wydatków na lekarstwa spoza tych, które objęte są ulgą oraz wydatków na niezbędne zabiegi medyczne, jakie musiały zostać przeprowadzone w sektorze prywatnej służby zdrowia. Naprawienie szkody będącej następstwem czynu niedozwolonego nie powinno nigdy uzależnione być od ubezpieczenia zdrowotnego, które funkcjonuje bowiem dla zupełnie innego celu.

Powrót do listy wpisów